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完善我国医疗责任保险制度的相关建议
时间:2014/4/8   浏览:2381  【打印】 【关闭窗口

×××反映:近年来我国医疗纠纷逐渐增多,“医闹”时间层出不穷,医患关系进展,社会反映大。日前备受关注的浙江温岭患者杀医致1死2伤的事件,再次将医患关系推上风口浪尖。如何妥善处置医疗纠纷,协调医患关系,稳定社会预期,构建和谐社会,成为亟待解决的问题。缓解医患关系矛盾的关键在于,让患者的利益诉求得到解决,让医生的职业风险得到化解。目前,世界国家解决这个问题比较通行、公认的有效方式就是建立医疗责任保险制度。 我国医疗责任保险制度也有一定的实践基础,2004年保监会与卫生部在北京、上海、广东、深圳等9省市启动了各类责任保险的试点工作,2007年卫生部、国家中医药管理局、中国保监会下发了《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》。但现实是,医疗责任险并没有推广开,普及率也非常低。究其原因,主要体现在以下方面:

1、商业保险公司方面

商业保险公司是企业单位,其企业性质决定必须有经营成本核算和利润需求,还有国家税收。保险公司从盈利角度出发,认为其收取的保费中只有50%可用于支付赔偿费。而从各地保险业务总体上看,赔付率在40%-70%之间,这样的保险赔付率对于以营利为目的的保险公司来说,成本就显得过高,直接影响到保险公司经营的积极性。一旦通过提高保险费来降低赔付率,又会影响医院的投保积极性。同时,保险公司懂医又懂法以及保险的复合型人才并不是很充足,缺乏相关专业人员的技术支撑,难以适应医疗责任保险对承保与理赔技术提出的新挑战。

2、医疗机构方面

医疗机构主要是想通过医疗责任保险解决两个问题:分散医疗损害赔偿风险和妥善解决医患纠纷。因此,医疗机构认为实际操作中的医疗责任保险还存在不足:一是保险理赔金额偏低,且现行的赔偿限额过低,不能满足医方分散风险的要求。如人保退出的医疗责任保险,其单例赔偿限额为20万元,但现实中高数额赔款出现的比例逐渐增多,有些动辄是几十万甚至上百万。二是责任范围狭窄,很多医疗纠纷不被认定为保险范围的,恰恰是医方最希望解决的。现在大多数省推行的医疗责任保险的承包范围并没有涵盖按《侵权责任法》认定属于医疗损害的范围,以至于医方的损失得不到补偿,这也是医方对医疗责任保险不满意的一个重要方面。三是保险期限采取“期内索赔式”而非“期内发生式”,且大多追诉期为一年,这与现行法律不配套,与医疗行为本身特点不符。四是参保后处理纠纷的事务并没有转移到第三方,在发生医疗纠纷之后,患者还是找医院,医院事后找保险公司进行理赔,这意味着医方仍要花巨大精力来处理医患纠纷,因此医方对参保也就不具有积极性。五是大多医疗责任保险的投保人还是医疗机构,医务人员个人不缴纳保费,保险机构难以通过保费增减对医务人员进行直接经济激励,对引发医疗损害的义务人员难以实行有效的风险管控。

3、患者方面

患者及其家属希望得到及时合理的赔偿,并且处理赔偿的程序是公正、合理的。但由于当前医疗损害赔偿程序以及赔偿标准的复杂性,医患纠纷往往不能得到及时解决。同时,医疗责任保险的理赔大多由商业机构所为,其公信力也收到患者质疑。

国内外的经验和实践证明,医疗责任保险制度,对于分散医疗损害赔偿和促进医患关系和谐是一条可行而有效的途径。针对我国医疗责任保险的发展现状,我们建议:

第一,医疗责任保险应当采取强制保险的实施模式。基于大数法则,一个险种在投保率不高的情况下很难在大范围内分散风险,从而使保险公司面对较大的经营风险。在全国范围内统一强制实行医疗责任保险,将公立医疗机构与民营医疗机构都纳入投保范围,既有利保险经营,又有利于保护广大患者的合法权利。

第二,由医疗机构及其所属医务人员共同缴纳保费。根据我国国情,应当采用医疗机构责任保险中包含医务人员负担部分保险费用的模式。保险公司应加大创新力度,针对不同医疗机构等级、科室、医务人员岗位进行开发产品,并将实习、见习锦绣医生纳入参保范围,制定相应的险种。同时,针对其不同的风险级别适用不同的费率.并且根据投保人行为记录调整费率,实行经济激励,诱导医疗机构提升管理水平,激励医务人员提升自身技术水平,加强风险防控能力。

第三,完善医疗责任保险的保险条款。一是明确赔偿项目细。现行医疗责任保险条款中此项责任仅简单地表述为第三者(指病员)的人身伤亡,在实践中很难操作,也易引发道德风险。建议增加赔偿的具体项目,现阶段可参照《道路交通事故处理办法》中因造成人身损害引起的赔偿项目执行。二是修改保险期限设置。适当延长追溯期,将保险期限延长至二年,或借鉴美国的做法,保险公司提供追溯日比保单生效日早5年或无限追溯期的保单,为被保险人以前的医疗过错行为提供充分保障。三是经济赔偿与经济补偿并存,将无过失医疗行为所致人身损害纳人保险理赔范围,针对造成患者人身损害的医疗行为中是否存在过失的不同情形,分别给予经济赔偿与经济补偿,进而分担患者损失,缓和医患矛盾。

第四,设立独立的医疗责任保险理赔机构。独立的理赔机构既不属于保险公司,又不属于医疗机构.由其认定保险事故是否成立,较有公信力,也可以避免保险公司的营利性追求损害患者利益。建议由卫生行政部门代理,既可以发挥行业优势,改善保险服务,又有利于医院“自愿”参加保险。

第五,医疗执业保险应当采取有限度的商业化组织模式。政府对医疗责任保险的市场准人进行管理.可以防止因医疗机构投保分散而导致的保险公司经营亏损,预防保险公司间的恶性竞争;又可以引入竞争机制,加快医疗执业保险产品开发。保险公司根据相关保险基金的运作规则,通过投资增加保险基金的规模,提高基金的偿付能力。

(注:该信息全国政协采用转送部委办局)

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